Парентеральные вирусные гепатиты.
Клиника, эпидемиология, особенности строения вирусной частицы,
профилактика в учреждениях здравоохранения.
СТРУКТУРА вирусных гепатитов (далее ВГ)
КИШЕЧНЫЕ: А, Е ПАРЕНТЕРАЛЬНЫЕ: В, С, D, G, TTV
ЗНАЧИМОСТЬ
1.Стабильно высокий уровень заболеваемости.
2. 15% в структуре инфекционной заболеваемости.
3. Поражение детей 14%.
4. Смертность 10%.
5.Экономические потери 47%
РАСПРОСТРАНЕННОСТЬ В МИРЕ
2 миллиарда человек инфицировано, 350 миллионов – носители.
Широкое распространение в Африке, Юго-Восточной Азии, Южной Америке, (8-10%)
Среднее распространение – территории бывшего СССР, Центральная Азия (2-7%)
Низкое распространение – Северная Америка, Австралия, Европа (1-2%)
ПАТОГЕНЕЗ
Вирус находится в гепатоцитах, купферовских клетках, селезенке, лимфоузлах, куда возможен занос из крови.
Общеинфекционный синдром:повышение температуры тела, слабость, недомогание, аллергия, миалгии,
Общеинфекционный синдром длится около 7 суток. Это связано развитием иммунитета и прекращением вирусемии. В печени развивается мезенхимальное воспаление. Наблюдается клеточная инфильтрация в строме, портальных и перипортальных трактах, повреждение сосудов печени и увеличение их проницаемости, отек. Такая реакция мезенхимы обязательна. Аналогичные процессы протекают в селезенке, лимфоузлах и РЭС. Увеличение печени и селезенки происходит за счет инфильтрации и отека, но органы при пальпации мягкие и пластичные. Боли из-за растяжения капсулы печени. Из-за раздражения купферовских клеток идет гиперпродукция гамма-глобулинов. размножение вирусов в гепатоците приводит к цитолизу. Чем он массивнее, тем более выражены дистрофические и некротические процессы. В клетке вирус находится до 4 недели болезни. А затем гепатоцит разрушается киллерным эффектом соответственно сенсибилизированными Т-лимфоцитами. Цитоз бывает фокальным, когда на фоне мезенхимального воспаления идет распад отдельных гепатоцитов. Зональным, когда идет некроз участков или печеночных долек, а также субмассивным, когда распад захватывает печеночные доли на большой протяженности печени.
Клинически цитолиз проявляется уменьшением размеров печени, увеличением желтухи, появлением истинного вторичного печеночного токсикоза с нарушением дезинтоксикационной функции печени, с накоплением в крови токсинов печеночного генеза, а также с вовлечением в процесс желчевыводящих путей, когда нарушается процесс образования и оттока желчи. В результате лимфостаза формируются ложные портальные септы, которые представляют собой соединительнотканные образования на месте погибших гепатоцитов.
БИОХИМИЧЕСКИЕ НАРУШЕНИЯ ПРИ ГЕПАТИАХ
Вопрос: для чего нужны биохимические анализы?
- Есть ли гепатит
- Диф. Диагностика желтух.
- Оценка тяжести состояния.
- Полнота выздоровления.
Достаточно оценить пигментный обмен, белковый обмен, показатели активности ферментов и репликацию вируса (ее наличие и интенсивность). Кроме того, необходимо определиться с показаниями к терапии и установить:
- Биохимическую активность печеночных ферментов.
- Репликативную активность вируса.
- Морфологическую активность и стадию фиброза. Это – пункция печени.
Вирусный гепатит В
При инфицировании ВГВ острый гепатит В встречается у 1% в перинатальном периоде, у 10% в раннем детстве (105 лет) и у 30% в более позднем возрасте. Из числа случаев острого гепатита 0,1% - 0,6% приходится на скоротечный гепатит, смертность от которого составляет 70%
Развитие хронической инфекции ВГВ обратно пропорционально возрасту и проиcходит у:
90% лиц, инфицированных перинатально,
30% лиц, инфицированных в раннем детстве,
6% инфицированных после 5 лет жизни.
Инкубационный период – от 60 до 180 дней в зависимости от заражающей дозы. В среднем он продолжается 90 дней. В середине инкубационного периода больной становится заразен. Продром – 2-3 недели. Разгар 2-3 недели, затем следует реконвалесценция. Клинические проявления болезни появляются через несколько недель или месяцев после появления в крови вируса, количество которого увеличивается к концу инкубации. У 5-10% больных сохраняется пожизненное вирусоносительство. Заражающая доза -1.10-7, т. е. 1капля крови на ванну воды. Длительная вирусемия бывает в случае, когда отсутствует яркая клиническая картина желтухи. Мах. Высокий уровень носительства – 4-5 лет. Все естественные среды содержат вирус за исключением содержимого кишечника. Чаще болеют дети до 1 года или пожилые люди. У медработников ВГВ в 4 раза встречается чаще. Имеется вертикальный путь передачи от матерее к ребенку, т. к. вирус проходит через плацентарный барьер. ВГА его не проходит.
ВГВ – это гепадновирус размером 42-45н.м.
При -20 сохраняется 10-20 лет
+56 – 24 часа
+60 – 30 минут
+100 – 10 минут
Гибнет при автоклавировании, а также при воздействии горячего пара или воздуха.
Имеет суперфициальный, коровский, цитоплазменный антигены, а также частицы Дейна. Иногда в его структуре определяется х-антиген, что говорит о неблагоприятном прогнозе и о формировании карциномы или цирроза печени. На разных этапах патологического процесса могут определяться антигены и антитела к вирусной частице ко всем трем основным антигенам плюс вирусспецифическая ДНК.
Варианты сочетания антител и антигенов
- Анти HBcor + иммуноглобулины М свидетельствуют об остром процессе.
- Анти HBsAg +Анти HBcor определяются в периоде реконвалесценции и служат признаком завершившейся инфекции.
3.HBeAg, сопутствующий полноценным вирусным частицам, является показателем активной репродукции вируса и отражает степень инфекционности.
- Длительная HBsAg + HBeAg антигенемия суть неблагоприятный признак, свидетельствующий о хроническом процессе.
- Смена HBeAg на Анти HBe + HBsAg антигенемия признак доброкачественного процесса
Гепатит Дельта
это РНК содержащий дефектный (безоболочечный) вирус, который способен реплицироваться в организме при участии вируса помощника. В роли его выступает ВГВ. Оболочку ВД формирует HBsAg. Напоминает ВГВ и в крови может появиться за 2-9 недель до начала болезни. Обнаруживается при хроническом процессе в течении всей болезни. Дельта вирусная инфекция подтверждается при наличии маркеров:
HДAg циркулирует в течении короткого периода и исчезает к 10-14 дню от начала желтухи.
Антитела и Дельта-иммуноглобулины М в ранней фазе о. гепатита Дельта у 95-98% или в период обострения при хроническом гепатите Дельта говорят об активной репликации вируса.
Антитела Дельта –иммуноглобулины М + HBsAg + Анти НВе иммуноглобулины М суть острая смешанная инфекция.
Антитела к HBsAg при отсутствии Антител к HBcor и иммуноглобулина М отражает инфицирование носителя HBsAg или больного хроническим гепатитом В дельта агентом и говорит о суперинфекции. Данное обстоятельство приводит к утяжелению заболевания, некрозам печени с летальным исходом (у 1/3 лиц). При суперинфекции инкубационный период 1-2 месяца.
Все больные с циррозом печени (по С.О.Вязову) и 60% больных с ХГ имели маркеры ГД.
Гепатит С
Вирус представляет собой одноцепочную РНК, кодирующую структурные и неструктурные белки, один из которых сердцевидный и 2 оболочечных. Гетерогенность генома затрудняет разработку вакцин и серологический диагноз. Зарегистрировано 6 генотипов вируса. Структура его нестабильна. Вирус менее устойчив к воздействию факторов окружающей среды.
ВГС часто сопровождает ВИЧ и часто сочетается с другими вирусными гепатитами.
В 45% случаев приводит к формированию гепатокарциномы, либо переходит в хроническую форму. А до этого момента клинические проявления незначительные или могут отсутствовать. Инкубационный период от 2-х до 26 недель. Клинически протекает легче, чем ГВ, но риск развития цирроза и рака печени у переболевших в 4 раза выше, чем при ГВ («ласковый убийца»)
Гепатит G
Инкубационный период 1,5-3 месяца. Легкое течение заболевания с тяжелым поражением печени. Имеет наклонность к хронизации процесса. Часто сочетается с другими вирусными гепатитами, чем утяжеляет течение заболевания.
Гепатит ТТV
Открыт вирус в 1997 г., имеются 2 генотипа возбудителя 1А и 1В (1В распространен в России). Инфекция, имеющая черты кровяной и кишечной. Преобладают легкие и средне-тяжелые формы. Преимущественное поражение печени.
Меры профилактики
Все манипуляции следует проводить в перчатках, масках и в очках, а разборку и предстерилизационную очистку мединструментария следует проводить после его дезинфекции и в перчатках. После любой процедуры следует 2-х кратное мытье рук с использованием индивидуального полотенца.
Вакцинация, виды вакцин
Наиболее эффективными мерами профилактики являетcя вакцинация как сотрудников стационаров, так и контактных по месту жительств.
-Плазменная вакцина содержит HBsAg, полученный из плазмы доноров – HBs-антигеноносителей. Очищена биофизическими и биохимическими методами. Подтвержена термической или химической инактивацией. В качестве адъюванта – фосфат алюминия или гидроксид алюминия, в качестве консерванта – тиомерсал.
Рекомбинантные (генноинженерные вакцины) против ВГВ. Эти вакцины не содержат живых вирусных частиц, поэтому они более безопасны/
НВsAg помещается на вектор-носитель (дрожжи) и с его помощью продуцируется сырье для будущей вакцины в неиссякаемых количествах (векторная вакцина)
По календарю прививок вакцины вводятся:
всем новорожденным в первые 12 после рождения по схеме: 0, 1, 5 месяцев;
всем подросткам в 13 лет и взрослым по схеме: 0, 1, 6 месяцев;